Formatos
Este trámite puede presentarse mediante los siguientes formatos:
- Otro
- Estudio Socioeconómico
Programas De La Estrategia Integral De Asistencia Social Alimentaria
1.- Datos Del Beneficiario
Nombre: ________________________________________________________________________________________
(Paterno Materno Nombre(S))
Domicilio: _______________________________________________________________________________________
(Calle Número Colonia)
______________________________________________________________________________________________
(Municipio Entidad Federativa Código Postal Teléfono )
Fecha de nacimiento: ____________________________________________ _______________________________
AÑO / Mes / Día Lugar Curp
Sexo: ___________ Edad:________ Estado civil:___________________ Canalizado por:_________________________
Escolaridad:_______________________________ Ocupación:____________________ Ingreso mensual:___________
¿Cómo obtuvo información de los apoyos que ofrece el Dif? _______________________________________________
¿Ha recibido anteriormente algún apoyo por parte del Dif? Si/No: _____ Fecha:_______ Tipo de apoyo:____________
Documentación que presenta:
Dictamen médico: ( ) Carta de Solicitud: ( ) Identificación: ( ) Acta de nacimiento ( ) Fotografía: ( )
Comprobante de ingresos: ( ) Comprobante de domicilio ( ) Oficio de canalización ( ) Otros: __________________
Marque la casilla de acuerdo al grupo vulnerable que se identifica en el beneficiario: *Obligatorio
Niña, niño o adolescente en condición de
Vulnerabilidad que asiste a plantel público del Sistema Menor de 2 a 5 años Educativo Nacional
Persona con discapacidad Mujer Embarazada
Mujer en periodo de lactancia Adulto mayor
Lactante de 6 a 12 meses Persona con carencia alimentaria
Lactante de 12 a 24 meses
Si es mujer embarazada, indique los meses de gestación: ___________
Si es mujer en periodo de lactancia, indique edad del bebé ____________
2.- Datos Del Solicitante (quien realiza la gestión, padre, madre o tutor, en caso de ser el mismo beneficiario no se requiere llenado)
Nombre: ________________________________________________________________________________________
(Paterno Materno Nombre(S)
Domicilio: _______________________________________________________________________________________
(Calle Número Colonia)
______________________________________________________________________________________________
(Municipio Entidad Federativa Código Postal Teléfono )
3.- Constitución Familiar (personas que habitan en el mismo domicilio)
Nombre Edad Parentesco Ocupación Ingreso $
Número total de miembros: ____________ Total de ingreso mensual familiar:____________________
Entidad Federativa de Nacimiento del beneficiario
Nombre de la Localidad del Domicilio del
Beneficiario
Tipo de Vialidad del Domicilio del Beneficiario
Ampliación
Andador
Avenida
Boulevard
Calle
Callejón Calzada
Cerrada
Circuito
Circunvalación
Continuación
Corredor Diagonal
Eje Vial
Pasaje
Peatonal
Periférico
Privada
*Marque una opción de acuerdo al tipo de vialidad
Prolongación Camino
Retorno Terracería
Viaducto Vereda
Ninguno
Carretera
Brecha
Nombre de la Vialidad del Domicilio del
Beneficiario
Tipo de Carretera del Domicilio
( ) Estatal ( ) Federal ( ) Municipal ( ) Particular
Derecho de Tránsito de la Carretera del Domicilio
( ) Cuota ( ) Libre
Nombre del Camino de Domicilio
Tipo de Camino del Domicilio
( ) Brecha ( ) Camino ( ) Terracería ( ) Vereda
Número Exterior Número 1 del Domicilio del Beneficiario
Número Exterior Número 2 del Domicilio del Beneficiario
Número Exterior Alfanumérico (letra y número) del Domicilio del Beneficiario
Número Interior del Domicilio del Beneficiario
Tipo de Asentamiento Humano del Domicilio del Beneficiario
Aeropuerto
Ampliación
Barrio
Cantón
Ciudad
Ciudad
Industrial
Colonia
Condominio
Conjunto
Habitacional Corredor
Industrial
Coto
Cuartel
Ejido
Exhacienda
Fracción
Fraccionamiento
Granja
Hacienda Ingenio
Manzana
Paraje
Parque
Industrial
Privada
Prolongación
Pueblo
Puerto
Ranchería
*Marque una opción de acuerdo al tipo de asentamiento
Rancho Villa
Región Zona Federal
Residencial Zona Industrial
Rinconada Zona Militar
Sección Zona Naval
Sector Ninguno
Supermanzana Zona Comercial
Unidad Localidad
Unidad
Habitacional
Nombre del Asentamiento Humano del
Domicilio del Beneficiario
Referencias del Domicilio del Beneficiario
Primera de las entre vialidades en donde está ubicado el Domicilio del Beneficiario Nombre:
Tipo de Vialidad: _____________________________________
(Ver catálogo en Tipo de Vialidad del Domicilio del Beneficiario)
Segunda de las entre vialidades en donde está ubicado el Domicilio del Beneficiario Nombre:
Tipo de Vialidad: _____________________________________
(Ver catálogo en Tipo de Vialidad del Domicilio del Beneficiario)
Nombre de la Vialidad que se ubica en la parte Posterior al Domicilio del Beneficiario
Descripción de la Ubicación
Longitud: Latitud:
En caso de ser beneficiario del Programa Desayunos Escolares Modalidad Caliente:
Domicilio del Espacio Alimentario
4.- Situación Económica
Gasto mensual familiar
Alimentación $__________ Salud: $______________ Vivienda (mantenimiento): $____________
Educación: $_____________ Servicios públicos: $___________ Transporte: $____________
Vivienda: $____________ Otros (especifique):________________________________________ $___________
5.- Alimentación
Grupos de alimentos Frecuencia de consumo por semana Mencione hasta 5 alimentos d acostumbra comer la e este grupo que
familia Total celdas vacías
Diario 3-4 veces 2 veces 1 vez Nunca
Cereales y Tubérculos
Verduras
Frutas
Leguminosas
Carne, huevo
Lácteos
Grasas
Azúcares
6.- Vivienda
Tipo de vivienda: ___________________ Régimen de propiedad: _______________________
Servici os con que cuenta: Luz ( ) Agua ( ) Gas ( ) Drenaje ( ) Teléfono ( ) Internet ( ) Otros ______________
Número de espacios: ______ Sala ( ) Comedor ( ) Recámara ( ) Cocina ( ) Baño ( ) Otros ____________________ Material de construcción: Paredes________________ Techo________________ Piso_____________________
7.- Salud Del Beneficiario
Padecimiento actual: ___________________________________ Causa:_____________________________________
Es derechohabiente de: Imss ( ) Issste ( ) Otro ( )
Recibe atención médica: Si/No: _______ Dónde: __________________________________________________
Fecha Y Lugar De Aplicación: ____________________________________________________________
(AÑO Mes Día Lugar)